Timoma Teşhis ve Tedavisi

Yazan: Prof. Dr. Semih Halezeroğlu / Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Ana Bİlim Dalı Başkanı

https://youtube.com/watch?v=17KEq7Bykog%3Fsi%3DACM7mPaRjIk75B5i

Bu yazımızda, Timoma‘nın ne olduğu, nasıl ortaya çıktığı, belirtileri ve evrelerinin neler olduğuna dair bilgiler verilir. Bu bilgilerin ışığında timoma teşhisi, tedavisi, ameliyat yöntemleri ve riskleri, ameliyat sonrasında hakkında detaylı bilgilere ulaşabilirsiniz. 

Timoma Nedir?

Timoma göğüs kemiği arkasında, kalbin ve büyük damarların önünde yer alan timüs bezinden kaynaklanan bir tümördür. Timus bezi ergenlik dönemine kadar vücudun bağışıklık sisteminde enfeksiyonlar karşı koruma görevi yapan T-lenfositlerin yapım yeridir. Ergenlikten sonra ise timus bezi işlevini kaybederek küçülür ve T lenfosit yapımı kemik iliği tarafından yürütülür. Timus bezinin ergenlikte kaybolmayıp kontrolsüz şekilde büyümesi ile ortaya çıkan tümörlere timoma adı verilir.

Timoma kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür. Timomanın ortaya çıkma yaşı sıklıkla 19-70 arasındadır. Ergenlik döneminden önce, çocukluk çağında timoma görülme olasılığı düşüktür.

Timoma son derece ciddi bir tümördür. Basit ve iyi huylu bir tümör olarak değerlendirilip uygun şekilde tedavi edilmemesi durumunda önemli sonuçlar doğurabilir.

Timoma Belirtileri

Timomalar hiçbir belirti vermeyebilirler. Büyümeye devam ederlerse göğüs ön bölgesinde ağrı, nefes borusuna baskı yaparak bronşit benzeri öksürüklere sebep olabilirler. Daha da büyürlerse etraflarında yer alan damarlara baskı yaparak yüzde belirgin şekilde şişme, boyun damarlarında belirginleşme ve yüzde aşırı kızarıklık (vena kava superior sendromu) ve nefes darlığı yakınmalarına sebep olabilirler. Ancak bu durumlar son derece nadirdir. Genel olarak timoma hastalarında hiçbir belirti bulunmaz.

Timomalı hastaların yaklaşık %15’inde Myasthenia Gravis adı verilen bir sinir ileti bozukluğu mevcuttur. Myasthenia Gravis’te hastaların görme (göz kapağı düşmesi sonucu), yutma ve bazen nefes alma güçlükleri olur. Ancak Myasthenili hastalarda en belirgin şikayet günün ilerleyen saatlerinde tüm kas sisteminde ortaya çıkan yorgunluk durumudur.

Timomalı hastalarda bazen timomanın kendisiyle hiç ilgili olmayan kansızlık, deri döküntüleri, kaposi sarkomu ve buna benzer birçok hastalık durumları ortaya çıkabilir. Para-neoplastik sendrom denilen bu durumlar timomanın tedavisi ile düzelir.

Timoma Evreleri

Timoma büyüme ve yayılma durumuna bakılarak dört evreye ayrılır. Timomanın evresini bilmek hangi tedavinin uygulanacağını tespit etmek açısından son derece önemlidir.

Birinci Evre Timoma

Birinci yani en erken evredeki timomada tümör bir kapsül içerisinde sınırlıdır, kapsülün dışına çıkmaya başlamamıştır. Bu evrede hastalarda timomaya ait bir belirti ortaya çıkmaz, sıklıkla kontrol amacıyla çekilen filmlerde tespit edilir. Bilgisayarlı tomografide tümörün sınırları düzgün olarak görülür. Birnci evre timomada kapalı yöntemle ameliyat çoğu zaman mümkündür. Erken evrede olduğu için ameliyat başarılı sonuç verir, ameliyat sonrası tekrar etme olasılığı (nüks) son derece düşüktür. Birinci evre timoma ameliyatı sonrasında ilave bir tedavi uygulanmasına ihtiyaç yoktur.

İkinci Evre Timoma

Bu evrede, tümör etrafını saran kapsülde hasar (invazyon) oluşturmaya başlamıştır. Birinci ve ikinci evreyi birbirinden ayırmak bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile mümkün olmayabilir. Bu ayrım ancak ameliyatla çıkartılan tümörün patoloji incelemesi ile yapılabilr. İkinci evrede de ameliyat sonrası ilave bir tedavi gerekli değildir.

Aşağıdaki resimlerde 2. evre timoma nedeniyle ameliyat ettiğimiz 51 yaşındaki bir hastamızın bilgisayarlı tomografi ve ameliyatla çıkarttığımız timoma görülmektedir.

Resim: İkinci evre timoma bilgisayarlı tomografi ve çıkartılan tümör

Üçüncü Evre Timoma

Üçüncü evre timoma etrafındaki kapsülü aşarak yanında bulunan akciğer, nefes borusu, damarlar, kalp zarı gibi yapılara doğru ilerleme gösterir. Bu evredeki timomanın tekrar etme olasılığını en aza indirmek için ameliyat sadece tecrübeli göğüs cerrahisi uzmanları tarafından gerçekleştirilebilir. Bazen ameliyat öncesinde ame genellikle ameliyat sonrasında ışın tedavisi de uygulanır.

Resim: Üçüncü evre timomalı bir hastamıza ait BT görüntüsü.

Dördüncü Evre Timoma

Bu evrede, timoma başka organlara (örneğin akciğere, karaciğere, böbrek üstü bezine gibi) sıçrama / yayılma göstermiştir.

4A Evresi Timoma

Timomanın 4A evresinde tümör akciğer veya akciğer zarına (plevra) yayılma gösterir. Buna metastaz, yayılma değil plevral implantlar adı da verilebilir. Başka organlara yayılma denilen durumdan daha farklı bir tablodur.

Aşağıdaki bilgisayarlı tomografide timomalı bir hastamızda sağda akciğer zarında (plevra) ortaya çıkan metastaz – implant görülmektedir.

Resim:  4A evresinde Timoma

4B Evresi Timoma

Timomanın 4B evresinde diğer organlara yayılma – metastaz söz konusudur.

Timoma Teşhisi

Düz akciğer grafilerinin timomaları teşhisinde önemli bir yeri yoktur. Düz akciğer grafisinin normal olması bir timoma varlığını ekarte etmez. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri bu konuda oldukça ayrıntılı bilgi verir. Bazı durumlarda MR görüntülemelerine de ihtiyaç duyulabilir. Şüpheli durumlarda PET-CT çekilmesi gerekli olabilir. Bu her zaman şart değildir.

Ameliyat olabilecek durumda olan (1. ve 2. evre), düzenli sınırlı tümörlerde iğne ile biyopsi gerekmez; ancak, 3. ve 4. evredeki timomaların teşhisi için biyopsi şarttır.

Timoma Tedavisi

Timomalı hastaların yaklaşık %15’inde Myasthenia Gravis adı verilen kas ve sinir arasındaki ileti bozulması hastalığı mevcuttur. Eğer bu hastalık varsa timomanın ameliyatından önce ilk olarak bunun nöroloji uzmanları tarafından tedavi edilmesi gerekir. Myastenia Gravis belirli bir kontrole ulaştığında ve nöroloji uzmanı tarafından uygun görüldüğünde artık timoma tedavisine geçilir.

Timoma tedavisi timomanın bulunduğu evre ile ilgilidir.

Birinci ve İkinci Evre Timoma Tedavisi

Bu evrelerde ameliyatla timomanın çıkartılması gerekir. Tercih edilecek ameliyat yöntemi açık değil, VATS veya robotik şekilde kapalı operasyondur. Ameliyat sonrası kemoterapi veya radyoterapi gibi başka bir tedavi gerekmez. Hastaların 5 yıl süreyle düzenli aralıklarla bilgisayarlı tomografi çekilerek takip edilmeleri gerekir. Erken evredeki timomalarda ameliyat sonrası tekrar etme olasılığı son derece düşüktür.

Üçüncü Evre Timoma Tedavisi

Eğer cerrah 3. evre bir timomayı ameliyatla TAM OLARAK çıkarabileceğini öngörüyorsa tümör ameliyatla çıkartılır. Daha sonra yaklaşık 6 hafta radyoterapi uygulanır.

Eğer cerrah tümörün ameliyatla tam olarak çıkartılamayacağını öngörüyorsa bu durumda önce kemoterapi (ilaç tedavisi) ve radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanıp tümörün etraf dokulara olan yayılması geriletildikten sonra ameliyatla tümör çıkartılır.

Ameliyat sonrası kemoterapiye devam edilmesi gerekli olabilir. Kemoterapi gerekip gerekmediğine hastanenin tümör kurulu tarafından karar verilir.

Tedavi sonrası 2 yıl boyunca 3 ayda bir, daha sonraki 3 yıl ise 6 ayda bir kontrollerle takip edilir. Daha sonra yılda bir kez kontrol uygulanır.

Dördüncü Evre Timoma Tedavisi

4A Evresi: Eğer uygulanabiliyorsa ameliyatla tümör ve yayılmaları çıkartılıp ardından kemoterapi ve radyoterapi uygulanır.

4B Evresi: Bu evrede başka organlara sıçrama ortaya çıkmış olduğundan artık ameliyat uygulanmaz. Sadece kemoterapi ve gerekli durumlarda radyoterapi uygulanır.

Timomada Ameliyat Yöntemleri

Timoma ameliyatlarında açık veya kapalı yöntemler uygulanır. Günümüzde tıp teknolojisindeki gelişmeler ve göğüs cerrahisi uzmanlarının tecrübelerindeki artışa paralel olarak erken evredeki timoma ameliyatları sıklıkla kapalı yöntemle uygulanmaya başlanmıştır.

Açık Ameliyat

Açık ameliyatla göğüs kemiği altında yerleşen tümörün (timomanın) çıkartılması işlemidir.

Açık ameliyat için 2 yaklaşım vardır:

A) Göğüs kemiğinin açılması (sternotomi)

B) Kaburgalar arasından açılması (torakotomi)

Tümör tam olarak çıkartılmalı ve etrafdaki yağlı dokular da ameliyat sırasında alınmalıdır. Ortalama olarak hastane kalış süresi 4 veya 5 gecedir. Üçüncü ve dördüncü evredeki timomaların ameliyatında açık yöntem tercih edilmelidir. Deneyimli merkezlerde operasyonun komplikasyon oranı %5-10’dur.

Kapalı Ameliyat – Tek Port Torakoskopi, VATS

Resimde görüldüğü gibi, tek port VATS dediğimiz kapalı ameliyat yönteminde 3 cm’lik bir kesi yapılarak göğüs yan kısmından ilerletilen bir kamera ile görüntü elde edilerek timoma ve etraf yağlı dokular özel bir torba (endobag) içerisinde çıkartılır.

Tek port VATS özel tecrübe gerektiren bir operasyon yöntemidir. Sadece  üç ile 5cm arası tek bir kesi kullanılarak kamera yardımıyla alınan görüntülere bakılmak suretiyle kapalı şekilde gerçekleştirilir. Tek port VATS yöntemi birinci ve ikinci evredeki timomlarda uygulanabilir. Hastaların ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 2 gecedir. Normal yaşama dönme açık yönteme göre daha kısadır. Komplikasyon oranı tecrübeli merkezlerde son derece düşüktür.

Timik Hiperplazi

Timus bezi ergenlikten sonra kaybolur. Bazı kişilerde bu kaybolma olmaz ve çekilen bilgisayarlı tomografide kalbin önünde, göğüs kemiği arkasında bir görüntü oluşturur. Timik hiperplazi denilen bu durum bir tedavi gerektirmez. Eğer bu görüntü bir timoma şüphesi oluşturmuşsa VATS yöntemiyle kapalı bir operasyonla çıkartılıp patoloji incelemesi yapılmalıdır.

Timik Kistler

Timus bezinden gelişen kistlerdir. Göğüs kemiği arkasında, kalbin öünde yerleşirler. Timik kistler timomalardan farklı olarak katı bir tümör yapısında değil içerisinde sıvı bulunan oluşumlardır. Büyüyerek etrafındaki kalp, akciğer ve göğüs kemiğine bası oluşturmaları durumunda yine kapalı bir operasyonla çıkartılılırlar. İyi seyirli lezyonlardır ve ameliyat sonrası tekrar etme olasılıkları düşüktür.