Yazan: Prof. Dr. Semih Halezeroğlu / Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Ana Bİlim Dalı Başkanı
Bu yazımızda Akciğer Zarı (Plevra) Mezotelyoması’nın ne olduğu, nasıl ortaya çıktığı ve belirtilerinin neler olduğuna dair detaylı bilgiler verilir. Bu bilgilerin ışığında mezotelyoma teşhisi, tedavisi, ameliyat yöntemleri, ameliyat riskleri ve ameliyat sonrasına ait detaylı bilgilere ulaşabilirsiniz.
Akciğer Zarı (Plevra) Mezotelyoması
Mezotelyoma akciğer zarında (plevra) ortaya çıkan kötü huylu tümördür. Akciğerlerimiz, diyafram, kaburgalarımızın iç yüzeyi ve mediasten denilen bölge bir zarla kaplıdır. Bu zara plevra adı verilir. Oldukça ince olan bu zar bu organ ve yapıların birbirlerine yapışmalarını önler. Yani her birini birbirinden ayırır. İşte plevra adı verilen bu zarda bazen iyi huylu olmayan tümörler ortaya çıkabilir. Tıp dilinde bu hastalığa plevra mezotelyoması adı verilir. Mezotelyomanın bir de karın iç yüzeyini örten zarda, yani peritonda ortaya çıkan türü vardır. Biz bu yazımızda sadece akciğer zarı mezotelyomasından bahsedeceğiz.
Mezotelyoma Nasıl Oluşur?
Mezotelyomanın nelere bağlı olduğu, yani hangi sebeplerle ortaya çıktığı uzun yıllardır tespit edilmiş bir gerçektir. Önceleri sanayide (su boruları, liman ve gemicilik sektörü, büyük binalar ve konstrüksiyonlar gibi) kullanılan bir madde vardı, buna ASBEST adı verilir. İşte bu madde mezotelyoma denilen hastalığı ortaya çıkmasındaki en önemli etkendi. Günümüzde sanayide asbestin kullanımı yasaklanmış olmasına rağmen hastalık tam olarak ortadan kalkmamıştır. Neden? Çünkü asbest denilen madde ile bazı volkanik bölgelerde toprakta bulunan bir madde benzer özelliklere sahiptir. İnsan sağlığına son derece olumsuz etkisi olan bu maddeye ERİONİT adı verilmektedir.
Öyle ki, ülkemizde özellikle İç ve Güneydoğu Anadolu Bölgelerinde “aktoprak” olarak bilinen ve içerisinde erionit bulunan maddenin evlerin içinin badanasında kullanılması sonucu çok sayıda mezotelyoma hastası ortaya çıkmıştır. Bu evlerde uzun süre yaşayan kişilerde duvardaki sıvanın soluma ile vücuda girmesi sonucu mezotelyoma ortaya çıkabilir. Hastalarımızda mezotelyomadan şüphelendiğimiz durumlarda yaşadıkları (helen veya önceden) coğrafi bölgenin ve evlerin badanasında bu aktoprağın kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek önemlidir.
Bununla birlikte, az olmayan oranda hastada ise ne asbest ne de aktoprak öyküsü tespit edilebilir. Sebebi bilinemeyen mezotelyoma hastalarında nadir de olsa ailevi (genetik) yatkınlık görmekteyiz.
Mezotelyoma Belirtileri
Sıklıkla hastalarda şiddetli göğüs bölgesi ağrısı, zayıflama ve öksürük ortaya çıkar. Göğüs boşluğu içerisinde genellikle su toplanır ve bu suyun etkisi ile nefes darlığı da görülür. Ancak en sık görülen yakınmalar sırt ve göğüs ağrısıdır. Zaman zaman öksürük de görülebilir ancak şiddetli değildir.
Mezotelyoması Teşhisi
Hasta öyküsü
Tıpta bir hastalığın teşhisi için ilk adım hastanın öyküsünü (anamnezini) tam ve iyi olarak öğrenmektir Örneğin, yukarıda bahsettiğim şekilde özellikle ülkemizde “aktoprak” denilen bölgelerde yaşamış olan hastalarda mezotelyoma daha sıktır. Ayrıca, asbest maruziyeti olan bir mesleği olanlarda akciğer zarında ortaya çıkan durumlar mezotelyomayı akla getirir. Göğüs ve sırt ağrısı gibi yakınmalarının kısa değil de uzun süre olması çok anlamlıdır. Bu nedenle, hastanın yaşadığı yer, çalıştığı iş kolu değerlendirilir. Bunlar mezotelyoma tanısı için bize yol gösterici olur.
Muayene
Mezotelyomaya ait özel bir muayene bulgusu mevcut değildir. Hastalıklı olan akciğer tarafında solunum seslerinde azalma gibi diğer birçok akciğer hastalığında tespit edilen bulgular görülür.
Radyolojik İncelemeler ve PET-BT
Hastalığın evresini tespit etmek uygun tedavinin seçilmesi için kritik derecede önemlidir. Bu nedenle uygun tedavi seçilmeden önce ayrıntılı incelemeler şarttır. Öyküsünde mezotelyoma şüphesi oluşturan durumlar olan ve akciğer grafisinde akciğer zarında kalınlaşma veya göğüs boşluğunda sıvı tespit edilen hastalarda kesin teşhis için aşağıdaki ileri yöntemlerle inceleme yapılır.
Bilgisayarlı Tomografi ve MR
MR tümörün diyafram ve kalp üzerindeki durumlarını daha ayrıntılı göstermek için yararlıdır. Bilgisayarlı tomografide bu açıdan şüphe varsa MR tetkiki yapılmalıdır. Aksi durumda MR gerekli değildir.
Diyaframın altına, karın bölgesine doğru uzanmış olan veya kalp zarını aşmış olan bir mezotelyoma ileri evreye geçmiş olur.
PET-BT
Akciğer zarında ortaya çıkan bir lezyonda mezotelyoma şüphesi olması durumunda PET-BT çekilerek bu lezyonun enerji tüketip tüketmediği araştırılır. PET-BT’de akciğer zarında görülen hastalıklı alanlarda artmış bir enerji tüketimi (tutulum) görülmüyorsa bu lezyonun bir mezotelyoma olma olasılığı son derece düşüktür. PET-BT mezotelyomanın vücudun diğer bölgelerine yayılmış olup olmadığını ortaya koymak bakımından da önemlidir. Hangi tedavi uygulanacak olursa olsun PET-BT olmaksızın bir mezotelyoma tedavisi başlanmaz.
Mezotelyoma’da Biyopsi
Eğer göğüs boşluğu içerisinde sıvı mevcutsa bu bir iğne yardımıyla alınır (torasentez) ve içerisindeki hücreler incelenir. Mezotelyoma şüphesi oluşturacak hücreler görülmüşse kesin ve ayrıntılı teşhis için açık yöntemle veya torakoskopi denilen kapalı yöntemle tümörden biyopsi alınır. Patoloji incelemesinde sadece mezotelyoma kesin tanısı değil türü de tespit edilir. Belirlenecek olan mezotelyoma türü (epiteloid, sarkomatoid veya mixt tip) uygulanacak olan tedavi için önemlidir.
Mezotelyoma Tedavi Yöntemleri
Mezotelyoma tedavisi hastalığı evresine ve mezotelyomanın türüne bağlı olarak farklılıklar gösterir. Bir çok hastada hastalık ileri evrede tespit edildiğinden sadece kemoterapi uygulanır. İlaçlar arasında Pemetrexed (Alimta) önemli başarılar sağlamıştır. Bu ilacın Cisplatin ile birlikte kullanıldığı hastalarda başarılı sonuçlar alınmaktadır. Kemoterapinin bazı yan etkileri olabileceği için tedaviye başlanırken onkoloji uzmanı tarafından ayrıntılı değerlendirme yapılır.
Mezotelyomada ısıtılmış kemoterapi ilaçların göğüs boşluğu içerisine verilmesi şeklinde uygulanan kemoterapi rejimi yaklaşık 15 yıldır uygulanmaya başlanmış bir yöntemdir. Uzun dönem sonuçlarında belirgin bir başarı mevcut değildir.
İmmunoterapi son yıllarda kullanılmaya başlamış. İlk sonuçları umut vericidir ancak mezotelyomada immunoterapinin yeri geniş bilimsel araştırmalar ile teyit edilmeye muhtaçtır.
Mezotelyomada ameliyat sadece belli bir mezotelyoma türünde (Epiteloid tip) ve erken evrelerde (Evre I ve bazen Evre II durumlarında) kullanılır.
Radyoterapi (ışın tedavisi) sıklıkla hastalığın metastaz yaptığı kemik, beyin gibi organlar için uygulanan bir yöntemdir. Bazı durumlarda mezotelyomanın kendisine de radyoterapi verilebilmektedir. Ancak, yaygın bir bölgeye radyoterapi uygulanması olumsuz sonuçlar doğurabildiği aklıda tutulmalı ve çok dikkatli hasta takibi ile uygulanmalıdır. Cyberknife veya IMRT denilen yöntemler özellikle hastalığın nüks etmiş olduğu bölgelere lokal şekilde uygulandığı durumunda hastanın şikayetlerinin azaltılması açısından başarılıdır.
Mezotelyoma’da Ameliyat Hangi Durumlarda Uygulanır?
Mezotleyomada ameliyat sadece özenle seçilmiş bir hasta grubunda gerçekleştirildiğinde fayda sağlar. Bu hasta seçiminin büyük bir dikkat ile yapılması gerekir.
- Birinci ve bazı 2. evredeki hastalarda
- Mezotelyomanın “Epiteloid tip” olduğu durumlarda ameliyatın hastanın yaşam süresini uzattığın gösteren bilimsel araştırmalar mevcuttur. Bu nedenle seçilmiş bir grup olarak bu grup hastada cerrahi tedavi önerilir.
- Sarkomatoid veya mikst tip malin mezotelyomlarda veya Evre III ve Evre IV hastalarda ameliyat belirgin bir fayda sağlamaz!
Mezotelyomada Ameliyat Yöntemleri
Cerrahi tedavi iki ana gruptan oluşur:
- Küratif, yani hastalığı tam olarak tedavi etmeye yönelik cerrahi girişim
- Palyatif, yani hastalık sırasında hastanın yaşam kalitesini artırmaya, nefes almasını kolaylaştırmaya yönelik tedaviler
1. Tedavi Amaçlı (Küratif) Mezotelyoma Ameliyatı
Tedavi amaçlı mezotelyoma ameliyatları 2 farklı şekilde uygulanabilir:
A) Sadece akciğer zarı (plevra), diyafram ve kalp zarı (perikard) hastalıklı alanların alınması (Plörektomi-Dekortikasyon). Günümüzde daha çok tercih edilen yöntemdir. Resimde ameliyatla çıkarttığımız bir mezotelyoma görülmektedir.
B) Yukarıdakilere ilave olarak akciğerin de alınması (Ekstra Plevral Pnömonektomi). Bu yöntem nadir durumlarda uygulanır.
Hangi yöntemin uygulanması gerektiğine hem ameliyat öncesi yapılan ayrıntılı incelemelerle hem de ameliyat sırasındaki bulgulara göre karar verilir.
2. Hastanın Yakınmlarında Düzelme Sağlama Amaçlı (Palyatif) Mezotelyoma Ameliyatı
- Mezotelyomalı hastalarda göğüs boşluğu içerisinde toplanan sıvının ileri derecede nefes darlığı yapması halinde boşaltılması gerekir.
- Bu işlem genel durumu uygun olan tüm hastalarda endoskopik (VATS) yöntemle yapılmalı ve sıvının tekrar etmesini önleyici tedavi bu sırada uygulanmalıdır.
- VATS ile yapılan bu işlemden sonra sıvının nüks etme ihtimali son derece düşüktür ancak, yine de bazı hastalarda sıvının yeniden ortaya çıktığı görülebilir.
Mezotelyoma Ameliyatının Riskleri
- Tedavi amaçlı uygulanan plörektomi dekortikasyon operasyonlarında riskler genellikle uzun süren kanamalı drenaj, akciğerden hava kaçağı, kalp hızında artma ve kalp ritm bozuklukları şeklindedir. Ameliyat olan hastaların %3’ünde 30 gün içerisinde vefat olmaktadır.
- Akciğerin de alındığı (Ekstra Plevral Pnömonektomi) operasyonlarda ise yukarıdaki durumlardan farklı olarak daha uzun süre yoğun bakımda kalma gerekliliği vardır. Ameliyat olan hastaların %5’inde 30 gün içerisinde vefat ortaya çıkmaktadır.
- VATS plörodesiz denilen palyatif işlemde ise riskler düşüktür. Vefat durumu yok denecek kadar azdır.
Ameliyat İçin Kaç Gün Hastanede Kalınır?
Küratif ameliyatlardan sonra ortalama olarak 6-7 gün, VATS plöredesiz sonrası ise ortalama 3 gün hastane yatışı gerekli olur.
Mezotelyoma Ameliyatından Sonra Radyoterapi / Kemoterapi Gerekir mi?
Genellikle kemoterapi gerekli olur. Radyoterapi uygulaması her zaman gerekli değildir.
Ameliyat sonrası tedavi kararları ameliyatın patoloji incelemesine göre hastane tümör kurulu tarafından verilir.
Mezotelyoma nadir görülen bir hastalıktır. Tedavisi, mutlaka bu hastalık konusunda tecrübeli merkezlerde gerçekleştirilmelidir.
